发布日期：2009-7-3 10:39:00，来源：中国铜都德兴网，已被488人阅读，转发请注明出处：中国铜都德兴网

    （《德兴市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊管理暂行办法》经2009年6月2日市人民政府第23次常务会议研究通过）

   第一条  为妥善解决部分特殊慢性病患者门诊医疗费负担，根据《关于加强基本医疗门诊特殊慢性病管理有关问题的通知》（赣劳社医[2008]24号）、《 关于印发上饶市市本级城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案细则的通知》（饶府发[2002]33号），结合我市实际，制定本暂行办法。

    第二条  参保人员发生的符合本文附件所列病种和治疗项目的门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。

    第三条  符合条件的参保人员经县（市）内二级或二级以上定点医疗机构确诊后，在医保局领取《德兴市基本医疗保险慢性病申请表》，参保人员经定点医疗机构和本人所在单位签署意见，并附有关原始病历病情证明资料（病历、疾病证明、检查化验报告单复印件需医院医务科盖章），由申请人送市医保局，经人事劳动和社会保障局聘请的专家小组审核。

    第四条  市人事劳动和社会保障局组织专家，定期对提出申请的参保人员进行鉴定。经鉴定符合所列条件的，在本人《德兴市基本医疗保险手册》上注明所患疾病，加盖印章。参保人员及时到市医保局办理慢性病报销登记手续。参保人员因认定的病种或治疗项目所发生的门诊医疗费用，在规定的期限内由统筹基金按比例支付。期间发生其他疾病，其门诊费用仍由个人支付。

    第五条  特殊慢性病门诊待遇资格审批实行每年复审一次，复审时间为3月1日至3月31日。经复审后符合准入标准的可继续享受特殊慢性病门诊待遇；经复审核实后，原批准的病种不符合准入标准或已治愈的参保人员，停止享受门诊待遇，不申报复审的，终止特殊慢性病门诊待遇资格，不予报销相关医疗费用。

    第六条  特殊慢性病就诊管理

    1、经确定具备特殊慢性病门诊待遇资格的参保人员，实行该病种定点诊治，只有在确诊医院所发生的认定病种或治疗项目所发生的门诊医疗费用方可按规定报销。年度内不能更换定点医疗机构，年度期满后，方可提出更换申请。其它疾病按相关规定执行，不受此限。已办理异地定居就医关系转移申请的异地安置人员取得特殊慢性病门诊待遇资格后，在本人所选定居地定点医院中选一所作为本人的慢性病定点医疗机构。

    2、患特殊慢性病的参保人员，在定点医院门诊治疗慢性病时需携带《德兴市基本医疗保险手册》、IC卡及门诊病历（参保人员不论其个人帐户资金有无余额，必须刷卡）就诊。定点医疗机构经治医生需清晰记录患者每次就诊的情况并及时上传有关数据，要坚持“因病施治”的原则，按照卫生行政部门关于门诊病历书写要求，完整记录其每次病情检查、治疗用药情况，每次开具的处方应以一张处方治疗一种疾病为主，慢性病每次处方服药量原则上不超过1个月，精神病患者和肾移植术后抗排异用药最长不超过3个月。同种药品前后两次处方间隔时间和处方服药量需保持一致，如处方日期之间的用药量出现重复，重复部分的费用不予报销。

    3、参加职工医保的患者使用《德兴市基本医疗保险手册》，参加城镇职工医保的患者使用定点医院处方，一式二联，一联由定点医院存档备查；一联与发票一并报医保局。无处方的费用不予报销。处方外配的，需经市医保局同意，否则不得纳入统筹基金报销。

    第七条  特殊慢性病门诊待遇支付

    1、特殊慢性病门诊待遇支付时间为每季度最后一个月16-20日。在正常参保足额缴纳医保费的前提下，持《德兴市基本医疗保险手册》、IC卡及门诊病历、就诊处方、发票到市医保局办理报销手续，其余时间不予办理。

    2、参加职工医保的患者在定点医院进行特殊慢性病门诊治疗的，在当年核定个人帐户额支付完后的余额部分，统筹内费用由统筹基金支付70%，参保职工自付30%。统筹外费用及与其病种无关的费用由参保职工自理。

附件：城镇职工基本医疗保险可纳入统筹基金支付范围的门诊特殊慢性病病种和治疗项目 

    一、恶性肿瘤
    条件：经病理诊断或其他辅助检查确诊为恶性肿瘤。
    可以纳入统筹基金支付范围的项目：放射治疗、化学药物治疗；放、化疗期间必需的检查；放、化疗期间必需的支持疗法。

    二、慢性肾功能不全（肾衰期以上）
    条件：有明显肾功能不全症状(血肌酐≥450umol/L)；
    可以纳入统筹基金支付范围的项目：必需的药物治疗；必需的检查；血液透析；重症尿毒症并发症的治疗，如高血压、贫血、骨病、低蛋白血症等。

    三、异体器官移植
    条件：肾脏、骨、骨髓、血管、心脏瓣膜异体移植术后需长期抗排斥反应治疗者。
    可以纳入统筹基金支付范围的项目：抗排斥反应的药物治疗；抗排斥反应治疗期间必需的检查；并发症的治疗。

    四、急性脑血管疾病后遗症
    条件：有急性脑血管疾病病史并经CT等辅助检查证实；一侧（或双侧）肢体运动功能障碍或有语言功能障碍。
    可以纳入统筹基金支付范围的项目：药物治疗；治疗期间必需的检查。

    五、糖尿病合并症
    条件：有糖尿病症状并经实验室检查证实；有糖尿病并发症状，如心、眼、肾、神经损害症状等。
    可以纳入统筹基金支付范围的项目：糖尿病的药物治疗；并发症的治疗；必需的检查。

    六、肝硬化
    条件：有肝功能损害表现；实验室检查肝功能异常，B超、CT等检查证实有肝硬化。
    可以纳入统筹基金支付范围的项目：药物治疗；并发症的治疗；必需的检查。

    七、Ⅲ期及以上高血
    条件：血压高；有靶器官损害表现。
    可以纳入统筹基金支付范围的项目：药物治疗；并发症的治疗；必需的检查。

    八、结核病
    条件：经明确的X线及其他辅助检查证实。
    可以纳入统筹基金支付范围的项目：药物治疗；必需的检查。

    九、精神分裂症
    条件：有明显精神分裂症症状；经精神病医院专科主治医师以上确诊。
    可以纳入统筹基金支付范围的项目：有关药物治疗和心理治疗。

    十、再生障碍性贫血
    条件：有贫血表现；经实验室检查证实。
    可以纳入统筹基金支付范围的项目：药物治疗；必需的检查；并发症的诊治。

    十一、系统性红斑狼疮
    条件：有明显症状及体征；有关辅助检查证实，十二项指标达4项以上。
    可以纳入统筹基金支付范围的项目：药物治疗；必需的相关检查。

    十二、帕金森氏综合症
    条件：有明显症状及体征，多以双侧肢体颜面及咽喉部肌肉的动作减少，始动困难和肌肉强直为主征，并伴有肢体静止性震颤。
    可以纳入统筹基金支付范围的项目：药物治疗；必需的相关检查。